PEMERIKSAAN HEAD TO TOE

pemeriksaan head to toe

2.1       KONSEP PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik merupakan peninjauan dari ujung rambut sampai ujung kaki pada setiap system tubuh yang memberikan informasi objektif tentang klien dan memungkinkan perawat untuk membuat penilaian klinis. Keakuratan pemeriksaan fisik mempengaruhi pemilihan terapi yang diterima klien dan penetuan respon terhadap terapi tersebut.

Pemeriksaan fisik dalah pemeriksaan tubuh klien secara keseluruhan atau hanya bagian tertentu yang dianggap perlu, untuk memperoleh data yang sistematif dan komprehensif, memastikan atau membuktikan hasil anamnesa, menentukan masalah dan merencanakan tindakan keperawatan yang tepat bagi klien dalam melakukan pemeriksaan fisik terdapat teknik dasar yang perlu dipahami, diantaranya:

1.      Inspeksi adalah pemeriksaan dengan menggunakan indera penglihatan, pendengaran dan penciuman. Inspeksi umum dilakukan saat pertama kali bertemu pasien. Fokus inspeksi pada setiap bagian tubuh meliputi : ukuran tubuh, warna, bentuk, posisi, kesimetrisan, dan penonjolan /bengkak.

2.      Palpasi adalah pemeriksaan dengan menggunakan indera peraba dengan meletakkan tangan pada bagian untuk menentukan ketahanan, kekenyalan, kekerasan, tekstur, dan mobilitas.  Palpasi membutuhkan kelembutan dan sensivitas. Untuk itu, hendaknya menggunakan permukaan palmar jari, yang dapat digunakan untuk mengkaji tekstur, posisi, bentuk, dan masa. Pada telapak tangan dan ulnar lebih sensitif terhadap  getaran. Sedangkan untuk mengkaji temperatur sebaiknya menggunakan bagian luar telapak tangan.

3.      Perkusi adalah pemeriksaan dengan jalan mengetuk bagian permukaan tubuh tertentu untuk membandingkan dengan bagian tubuh lainnya (kiri/kanan) dengan menghasilkan suara. Ada dua cara untuk melakukan perkusi yaitu cara langsung dan cara tidak langsung. Cara langsung dilakukan dengan mengetuk secara langsung menggunakan satu atau dua jari. Sedangkan cara tidak langsung dilakukan dengan menempatkan jari tengah tangan diatas permukaan tubuh dan jari tangan lainnya, telapak tidak pada permukaan kulit. Setelah mengetuk, jari tangan ditarik ke belakang. Secara umum hasil perkusi dibagi menjadi tiga macam, di antanya sonor. Sonor adalah suara yang terdengar pada perkusi paru-paru normal, pekak suara yang terdengar pada perkusi otot, dan timpani adalah suara yang terdengar pada abdomen bagian lambung. Selain itu, terdapat suara yang terjadi diantara suara tersebut, seperti redup dan hipersonor. Redup adalah suara antara sonor dan pekak. Sedangkan hipersonor antara sonor dan timpani.

4.      Auskultasi adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara mendengarkan suara yang dihasilkan oleh tubuh. Biasanya menggunakan alat yang disebut dengan stetoskop. Dalam melakukan auskultasi, beberapa hal yang perlu didengarkan diantaranya:

1.      Frekuensi atau siklus gelombang bunyi.

2.      Kekerasan atau amplitudo bunyi.

3.      Kualitas dan lamanya bunyi.

Prinsip–Prinsip Pemeriksaan Fisik

1. Meliputi mencuci tangan, memasang sarung tangan steril, memasang masker, dan membantu klien mengenakan baju.

2. Kontrol lingkungan yaitu memastikan ruangan dalam keadaan nyaman, hangat, dan cukup penerangan untuk melakukan pemeriksaan fisik.

3. Komunikasi (penjelasan prosedur).

4. Privacy dan kenyamanan klien.

5. Sistematis dan konsisten ( head to toe, dari eksternal ke internal).

6. Berada di sisi kanan klien.

TUJUAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Mengumpulkan data sistematis dan komperhensif.

2. Membuktikan hasil Anamnesa.

3. Melaksanakan diagnosa.

4. Untuk mengevaluasi hasil fisiologis dari asuhan.

2.2. CARA PEMERIKSAAN FISIK

1.      PENGUKURAN TTV

• Suhu tubuh (Normal : 36,5-37,5)

• Tekanan darah (Normal : 120/80 mmHg)

• Nadi

a)      Frekuensi      =  Normal        : 60-100x/menit; Takikardia: >100 ; Bradikardia:  kurang dari 6

b) Keteraturan  =   Normal       : teratur

c) Kekuatan          = 0: Tidak ada denyutan; 1+:denyutan kurang teraba; 2+: Denyutan mudah teraba, tak mudah lenyap; 3+: denyutan kuat dan mudah teraba.

•Pernafasan

a) Frekuensi=  Normal= 15-20x /menit; >20: Takipnea; <15 Bradipnea

b) Keteraturan=  Normal : teratur

c) Kedalaman= Dalam/dangkal

d) Penggunaan otot bantu pernafasan= Normal : tidak ada

setelah diadakan pemeriksaan tanda-tanda vital evaluasi hasil yang di dapat dengan membandikan dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan yang didapat.

2.      PEMERIKSAAN KULIT

                                    Tujuannya mengetahui kondisi kulit.Mengetahui perubahan oksigenasi, sirkulasi, kerusakan jaringan setempat, dan hidrasi.

a)                   Pemeriksan rambut bisa dilakukan dengan:

-       Inspeksi : kebersihan, warna, pigmentasi, lesi atau perlukaan, pucat, sianosis, dan ikterik. Normal: kulit tidak ada ikterik/pucat/sianosis.

-       Palpasi: kelembapan, suhu permukaan kulit,tekstur, ketebalan, turgor kulit, dan edema. Normal: lembab, turgor baik atau elastik, tidak ada edema. Setelah diadakan pemeriksaan kulit, evaluasi hasil yang di dapat dengan membandingkan dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan yang didapat tersebut.

3.      PEMERIKSAAN RAMBUT

Tujuannya mengetahui karakterisitik rambut dan mengetahui kelainan pada rambut.

a)             Pemeriksan rambut bisa dilakukan dengan:

-     inspeksi: penyebaran, ketebalan, tekstur dan lubrikasi. Rambut biasanya tersebar merata, tidak terlalu kering, tidak terlalu berminyak dan liat.

-     Dapat pula pemeriksaan rambut dengan palpasi: lesi, luka, erupsi, dan pustular pada kulit kepala dan folikel rambut. Perhatikan adanya kutu kepala (yang tubuhnya kecil berwarna putih keabuan), kutu kepiting berkaki merah dan telur kutu (seperti partikel oval ketombe).

4.      PEMERIKSAAN KEPALA

Tujuannya mengetahui bentuk dan fungsi kepala dan mengetahui kelainan yang terdapat di kepala.

a)        Pemeriksan rambut bisa dilakukan dengan:

-     Inspeksi atur posisi klien duduk atau berdiri. Anjurkan untuk melepas penutup kepala, kaca mata, dan lain-lain. Lakukan inspeksi mengamati bentuk kepala, kesimetrisan, dan keadaan kulit kepala. Inspeksi penyebaran, ketebalan, kebesihan dan tekstur, warna rambut. Ukuran, bentuk, dan posisi kepala terhadap tubuh, normal kepala tegak lurus, dan digaris tengah tubuh. Tulang kepala umumnya bulat dengan tonjolan frontal di bagian anterior dan oksipital di bagian posterior.

-     Palpasi lakukan palpasi dengan gerakan memutar yang lembut menggunakan ujung jari, lakukan mulai dari depan turun ke bawah melalui garis tengah kemudian palpasi setiap sudut garis kepala. Rasakan apakah terdapat benjolan atau massa, tanda bekas luka dikepala, pembengkakan, nyeri tekan. Jika hal itu ditemukan perhatikan berapa besrnya atau luasnya, bagaimana konsistensinya, dan dimana kedudukannya, apakah di dalam kulit, pada tulang atau di bawah kulit terlepas dari tulang.

5.      PEMERIKSAAN WAJAH-MATA

Tujuannya mengetahui bentuk dan fungsi mata dan mengetahui adanya kelainan pada mata.

a)             Pemeriksaan dapat dilakukan dengan:

-       Inspeksi: bentuk, kesimestrisan, alis mata, bulu mata, kelopak mata, kesimestrisan, bola mata, warna konjunctiva dan sclera (anemis atau ikterik), penggunaan kacamata atau lensa kontak, dan respon terhadap cahaya.

-       Bisa juga dilakukan dengan palpasi anjurkan klien untuk memejamkan mata. Palpasi kedua mata dengan jari telunjuk di atas kelopak mata sisi kiri dan sisi kanan. Dengan menekan–nekan bola mata, periksa nilai konsistensinya dan (adanya) nyeri tekan.

6.      PEMERIKSAAN TELINGA

Tujuannya untuk mengetahui keadaan telinga luar, saluran telinga, gendang telinga, dan fungsi pendengaran serta mengetahui adanya kelainan pada telinga.

a)      Pemeriksaan dapat dilakukan dengan:

-          Inspeksi: bentuk dan ukuran telinga, kesimetrisan, integritas, posisi telinga, warna, liang telinga (cerumen atau tanda-tanda infeksi), alat bantu dengar. Normal: bentuk dan posisi simetris kika, integritas kulit bagus, warna sama dengan kulit lain, tidak ada tanda-tanda infeksi, dan alat bantu dengar.

-     Palpasi: nyeri tekan aurikuler, mastoid, dan tragus. Normal: tidak ada nyeri tekan. setelah diadakan pemeriksaan telinga evaluasi hasil yang di dapat dengan membandikan dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan yang didapat tersebut.

7.      PEMERIKSAAN HIDUNG

Tujuannya untuk mengetahui bentuk dan fungsi hidung dan menentukan kesimetrisan struktur dan adanya inflamasi atau infeksi

a)                  Pemeriksaan dapat dilakukan dengan:

-          Inspeksi : hidung eksternal (bentuk, ukuran, warna, kesimetrisan), rongga, hidung ( lesi, sekret, sumbatan, pendarahan), hidung internal (kemerahan, lesi, tanda2 infeksi)

Normal: simetris kika, warna sama dengan warna kulit lain, tidak ada lesi, tidak ada sumbatan, perdarahan dan tanda-tanda infeksi.

-          Palpasi dan Perkusi frontalis dan, maksilaris (bengkak, nyeri, dan septum deviasi)

Normal: tidak ada bengkak dan nyeri tekan. Setelah diadakan pemeriksaan hidung dan sinus evaluasi hasil yang di dapat dengan membandikan dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan yang didapat tersebut.

8.      PEMERIKSAAN MULUT

Tujuannya untuk mengetahui bentuk kelainan mulut.

a)      Pemeriksaan dapat dilakukan dengan:

-          Inspeksi dan palpasi struktur luar : warna mukosa mulut dan bibir, tekstur , lesi, dan stomatitis. Normal: warna mukosa mulut dan bibir pink, lembab, tidak ada lesi dan stomatitis.

-          Inspeksi dan palpasi strukur dalam : gigi lengkap/penggunaan gigi palsu, perdarahan/ radang gusi, kesimetrisan, warna, posisi lidah, dan keadaan langit-langit. Normal: gigi lengkap, tidak ada tanda-tanda gigi berlobang atau kerusakan gigi, tidak ada perdarahan atau radang gusi, lidah simetris, warna pink, langit2 utuh dan tidak ada tanda infeksi.

9.      PEMERIKSAAN LEHER

Tujuannya menentukan struktur integritas leher. Mengetahui bentuk leher serta organ yang berkaitan. Memeriksa system limfatik.

a)                   Pemeriksaan dapat dilakukan dengan:

-          Inspeksi leher: warna integritas, bentuk simetris. Normal: warna sama dengan kulit lain, integritas kulit baik, bentuk simetris, tidak ada pembesaran kelenjer gondok.

-          Inspeksi dan palpasi kelenjer tiroid (nodus/difus,pembesaran,batas, konsistensi, nyeri, gerakan atau perlengketan pada kulit), kelenjer limfe(letak, konsistensi, nyeri, pembesaran), kelenjer parotis (letak, terlihat atau teraba). Normal: tidak teraba pembesaran kelenjar gondok, tidakada nyeri, tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak adanya nyeri.

-          Auskultasi: bising pembuluh darah.

Setelah diadakan pemeriksaan leher evaluasi hasil yang di dapat dengan membandikan dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan yang didapat tersebut.

10.  PEMERIKSAAN KUKU

Tujuannya untuk menjaga kebersihan kuku dan mencegah timbulnya luka-luka infeksi akibat kuku yang panjang.

a)                   Pemeriksaan dapat dilakukan dengan:

-          Inspeksi : kebersihan, bentuk, dan warna kuku. Normal: bersih, bentuk normal tidak ada tanda-tanda jari tabuh (clubbing finger), tidak ikterik atausianosis.

-          Palpasi : ketebalan kuku dan capillary refile ( pengisian kapiler ). Normal: aliran darah kuku akan kembali kurang dari 3 detik.

Setelah diadakan pemeriksaan kuku evaluasi hasil yang di dapat dengan membandikan dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan yang didapat tersebut.

11.  PEMERIKSAAN DADA

Tujuannya untuk mengetahui bentuk, kesimetrisas, ekspansi, keadaan kulit, dan dinding dada. Mengetahui frekuensi, sifat, irama pernafasan. Mengetahui adanya nyeri tekan, masa, peradangan.

a)                   Pemeriksaan dapat dilakukan dengan:

-          Inspeksi : kesimetrisan, bentuk/postur dada, gerakan nafas (frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya pernafasan/penggunaan otot-otot bantu pernafasan), warna kulit, lesi, edema, pembengkakan/ penonjolan. Normal: simetris, bentuk dan postur normal, tidak ada tanda-tanda distress pernapasan, warna kulit sama dengan warna kulit lain, tidak ikterik/sianosis, tidak ada pembengkakan/penonjolan/edema.

-          Palpasi: Simetris, pergerakan dada, massa dan lesi, nyeri, tractile fremitus. Normal: integritas kulit baik, tidak ada nyeri tekan/massa/tanda-tanda peradangan, ekspansi simetris, taktil vremitus cendrung sebelah kanan lebih teraba jelas.

-          Perkusi: paru, eksrusi diafragma (konsistensi dan bandingkan satu sisi dengan satu sisi lain pada tinggi yang sama dengan pola berjenjang sisi ke sisi). Normal: resonan (“dug dug dug”), jika bagian padat lebih daripada bagian udara=pekak (“bleg bleg bleg”), jika bagian udara lebih besar dari bagian padat=hiperesonan (“deng deng deng”), batas jantung=bunyi rensonan hilang atau redup.

-          Auskultasi: suara nafas, trachea, bronchus, paru (dengarkan dengan menggunakan stetoskop di lapang paru kika, di RIC 1 dan 2, di atas manubrium dan di atas trachea). Normal: bunyi napas vesikuler, bronchovesikuler,brochial, tracheal. Setelah diadakan pemeriksaan dada evaluasi hasil yang di dapat dengan membandingkan dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan yang didapat tersebut.

12.  PEMERIKSAAN PAYUDARA

Bertujuan untuk mengetahui adanya masa atau ketidakteraturan dalam jaringan payudara. Mendeteksi awal adanya kanker payudara.

a)                   Pemeriksaan dapat dilakukan dengan:

-          Inspeksi payudara: Integritas kulit.

-          Palpasi payudara: Bentuk, simetris, ukuran, aerola, putting, dan penyebaran vena.

-          Inspeksi dan palpasi aksila: nyeri, perbesaran nodus limfe, konsistensi.

Setelah diadakan pemeriksaan dada dan aksila evaluasi hasil yang di dapat dengan membandingkan dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan yang didapat tersebut.

13.  PEMERIKSAAN KARDIOVASKULER

Bertujuan untuk mengetahui ketidaknormalan denyut jantung, mengetahui ukuran dan bentuk jantug secara kasar, mengetahui bunyi jantung normal dan abnormal dan mendeteksi gangguan kardiovaskuler.

a)      Pemeriksaan dapat dilakukan dengan:

-          Inspeksi : Muka bibir, konjungtiva, vena jugularis, arteri karotis.

-          Palpasi: denyutan normal untuk inspeksi dan palpasi: denyutan aorta teraba.

-          Perkusi: ukuran, bentuk, dan batas jantung (lakukan dari arah samping ke tengah dada, dan dari atas ke bawah sampai bunyi redup).

-          Auskultasi: bunyi jantung, arteri karotis (gunakan bagian diafragma dan bell dari stetoskop untuk mendengarkan bunyi jantung). Normal: terdengar bunyi jantung I/S1 (lub) dan bunyi jantung II/S2 (dub), tidak ada bunyi jantung tambahan (S3 atau S4). Setelah diadakan pemeriksaan system kardiovaskuler evaluasi hasil yang di dapat dengan membandikan dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan yang didapat tersebut.

14.  PEMERIKSAAN ABDOMEN

Bertujuan untuk mengetahui bentuk dan gerakan-gerakan perut, mendengarkan suara peristaltik usus, meneliti tempat nyeri tekan, organ-organ dalam rongga perut benjolan dalam perut.

Abdomen dibagi dalam 4kwadran yaitu:

1. kwadran I yaitu kanan atas

2. kwadran II yaitu kanan bawah

3. kwadran III yaitu kiri atas

4. kwadran IV yaitu kiri bawah

a) pemeriksaan abdomen dapat dilakukan dengan:

-          Inspeksi: kuadran dan simetris, contour, warna kulit, lesi, scar, ostomy, distensi, tonjolan, pelebaran vena, kelainan umbilicus, dan gerakan dinding perut. Normal: simetris kika, warna dengan warna kulit lain, tidak ikterik tidak terdapat ostomy, distensi, tonjolan, pelebaran vena, kelainan umbilicus.

-          Auskultasi: suara peristaltik (bising usus) di semua kuadran (bagian diafragma dari stetoskop) dan suara pembuluh darah dan friction rub :aorta, a.renalis, a. illiaka (bagian bell). Normal: suara peristaltic terdengar setiap 5- 20x/dtk, terdengar denyutan arteri renalis, arteri iliaka dan aorta.

-          Palpasi semua kuadran (hepar, limfa, ginjal kiri dan kanan): massa, karakteristik organ, adanya asistes, nyeri irregular, lokasi, dan nyeri dengan cara perawat menghangatkan tangan terlebih dahulu. Normal: tidak teraba penonjolan tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa dan penumpukan cairan.

-          Perkusi untuk memperkirakan ukuran hepar, adanya udara pada lambung dan usus (timpani atau redup). Untuk mendengarkan atau mendeteksi adanya gas, cairan atau massa dalam perut-bunyi perkusi pada perut yang normal adalah timpani, tetapi bunyi ini dapat berubah pada keadaan-keadaan tertentu misalnya apabila hepar dan limpa membesar, maka bunyi perkusi akan menjadi redup, khususnya perkusi di daerah bawah arkus kosta kanan dan kiri.

15.  PEMERIKSAAN RENAL (GINJAL)

Tujuan untuk mengetahui gejala kerusakan ginjal melakukan perawatan ginjal.

a)                  Pemeriksaan renal (Ginjal) dapat dilakukan dengan:

-            Inspeksi

1) Kaji kebiasaan pola BAK, output/jumlah urine 24 jam, warna, kekeruhan dan ada/tidaknya sedime.

2) Kaji keluhan gangguan frekuensi BAK,3). Kaji kembali riwayat pengobatan dan pengkajian diagnostik yang terkait dengan sistem perkemihan.

-          Palpasi

1) Palpasi adanya distesi bladder (kandung kemih).

2. Untuk melakukan palpasi Ginjal Kanan: Posisi di sebelah kanan pasien. Tangan kiri diletakkan di belakang penderita, paralel padacosta ke-12, ujung jari menyentuh sudut costovertebral (angkat untuk mendorong ginjal ke depan). Tangan kanan diletakkan dengan lembut pada kuadran kanan atas di lateral otot rectus, minta pasien menarik nafas dalam, pada puncak inspirasi tekan tangan kanan dalam-dalam di bawah arcus aorta untuk menangkap ginjal di antar kedua tangan (tentukan ukuran, nyeri tekan). Pasien diminta membuang nafas dan berhenti napas, lepaskan tangan kanan, dan rasakan bagaimana ginjal kembali waktu ekspirasi.

16.  PEMERIKSAAN GENETALIA

Tujuan untuk melihat dan mengetahui organ organ yang termasuk dalam genetalia serta mengetahui adanya abnormalitas pada genetalia, misalnya varises, edema, tumor, atau benjolan, infeksi, luka, atau iritasi, pengeluaran cairan atau darah dan sebagainya. Melakukan perawatan genetalia. Mengetahui kemajuan proses persalinan pada ibu hamil atau persalinan

-          Pemeriksaan pada Pria

1.      Inspeks

a) Pertama tama inspeksi rambut pubis, perhatikan penyebaran dan pola pertumbuhan rambut pubis. Catat bila rambut pubis tumbuh sedikit atau tidak sama sekali.

b) Inspeksi kulit, ukuran, dan adanya kelainan lain yang tampak pada penis.

c) Inspeksi skotrum dan perhatikan bila ada tanda kemerahan, bengkak, ulkus, eksoriasi, atau nodular. Angkat skrotrum dan amati area di belakang skrotrum.

 2) Palpasi

a)   Lakukan palpasi penis untuk mengetahui adanya nyeri tekan, benjolan , dan kemungkinan adanya cairan kental yang keluar.

b)            Palpasi stroktum dan testis dengan menggunakan jempol dan tiga jari pertama. Palpasi tiap testis dan perhatikan ukuran, konstitensi, bentuk, dan kelicinannya. Testis normalnya teraba elastis, licin, tidak ada benjolan atau massa, dan berukuran sekitar 2-4 cm.

c) Papasi epidemis yang memanjang dari puncak testis ke belakang. Normalnya epididimis teraba lunak.

d) Palpasi saluran sperma dengan jempol dan jari telunjuk. Saluran sperma biasanya ditemukan pada puncak bagian lateral skrotum dan teraba lebih keras daripada epidedimis.

-          Pemeriksaan pada Wanita

1. INSPEKSI

a) Pertumbuhan rambut membentuk segitiga

b) Kulit perineal sedikit lebih gelap, halus, dan bersih

c) Membrane tampak merah muda dan lembab

d) Amati kulit dan area pubis, perhatikan apakah ada lesi, luka, leukoplakia, dan eksoria

2. Palpasi Pada wanita, palpasi serviks uterus melalui dinding rektal anterior. Normalnya, teraba licin, melingkar, tegas, dan dapat digerakan.

17.  PEMERIKSAAN EKSTERMITAS BAWAH

Pemeriksaan ekstermitas bawah dapat dilakukan dengan:

1. Inspeksi struktur muskuloskletal : simetris dan pergerakan, integritas kulit, posisi, dan letak, ROM, kekuatan, dan tonus otot. Normal: simetris kika, integritas kulit baik, ROM aktif, kekuatan otot penuh.

2. Palpasi : a. femoralis, a. poplitea, a. dorsalis pedis:denyutanNormal: teraba jelas.

3. Tes reflex :tendon patella dan archilles. Normal: reflex patella dan archiles positif.

Setelah diadakan pemeriksaan ekstermitas bawah evaluasi hasil yang di dapat dengan membandingkan dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan yang didapat tersebut.